Priamo pôsobiace antikoagulanciá: indikácie a kontraindikácie. Prehľad fondov

Antikoagulanciá sú jednou zo skupín liekov, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi, čím zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v krvných cievach. V závislosti od mechanizmu účinku sú tieto lieky zvyčajne rozdelené do dvoch podskupín: priame a nepriame antikoagulanciá. Nižšie hovoríme o prvej skupine antikoagulancií - priamej akcii.

Systém zrážania krvi: základná fyziológia

Koagulácia krvi je kombináciou fyziologických a biochemických procesov zameraných na zastavenie krvácania, ktoré začalo skôr. Ide o ochrannú reakciu tela, ktorá zabraňuje masívnej strate krvi.

Koagulácia krvi prebieha v dvoch fázach:

  • primárna hemostáza;
  • enzymatická koagulácia.

Primárna hemostáza

Do tohto komplexného fyziologického procesu sú zapojené tri štruktúry: cievna stena, centrálny nervový systém a krvné doštičky. Keď je poškodená cievna stena a začne krvácanie, hladké svaly nachádzajúce sa v jej okolí okolo miesta perforácie sú stlačené a cievne kŕče. Povaha tejto udalosti je reflex, to znamená, že nastane nedobrovoľne, po zodpovedajúcom signáli nervového systému.

Ďalším krokom je adhézia (prilepenie) krvných doštičiek na miesto poškodenia cievnej steny a agregácia (väzba) medzi nimi. Po 2-3 minútach sa krvácanie zastaví, pretože miesto poranenia je upchaté krvnou zrazeninou. Tento trombus je však stále voľný a krvná plazma v mieste poranenia je stále tekutá, takže za určitých podmienok sa môže vyvinúť krvácanie s novou silou. Podstatou ďalšej fázy primárnej hemostázy je, že krvné doštičky prechádzajú radom metamorfóz, v dôsledku čoho sa z nich uvoľňujú 3 faktory zrážania krvi: ich interakcia vedie k vzniku trombínu a začína množstvo chemických reakcií - enzymatická koagulácia.

Enzymatická koagulácia

Keď sa v oblasti poškodenia cievnej steny objavia stopy trombínu, objaví sa kaskáda reakcií interakcie faktorov koagulácie tkaniva s krvou, objaví sa ďalší faktor - tromboplastín, ktorý interaguje so špeciálnou substanciou protrombínu za vzniku aktívneho trombínu. K tejto reakcii dochádza aj za účasti vápenatých solí, pričom trombín interaguje s fibrinogénom a vytvára sa fibrín, ktorý je nerozpustnou látkou - zrazenina vlákien.

Ďalším krokom je kompresia alebo retrakcia krvnej zrazeniny, ktorá sa dosiahne jej zhutnením, jej stláčaním, čo vedie k oddeleniu priehľadného kvapalného séra.
Poslednou fázou je rozpustenie alebo lýza predtým vytvoreného trombu. Počas tohto procesu vzájomne pôsobia mnohé látky a výsledkom je prítomnosť enzýmu fibrinolyzínu v krvi, zničenie fibrínového vlákna a jeho premena na fibrinogén.
Treba poznamenať, že časť látok, ktoré sa podieľajú na procesoch koagulácie, vzniká v pečeni s priamou účasťou vitamínu K: nedostatok tohto vitamínu vedie k porušeniu procesov koagulácie.

Indikácie a kontraindikácie na použitie priamo pôsobiacich antikoagulancií

Používajte lieky tejto skupiny v nasledujúcich situáciách:

  • na zabránenie tvorby krvných zrazenín alebo na obmedzenie ich lokalizácie počas rôznych chirurgických zákrokov, najmä na srdci a krvných cievach;
  • v prípade progresívnej angíny a akútneho infarktu myokardu;
  • s embóliou a trombózou hlbokých žíl a periférnych artérií, mozgových ciev, očí, pľúcnych artérií;
  • s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou;
  • aby sa zabránilo zrážaniu krvi pri viacerých laboratórnych vyšetreniach;
  • na udržanie zníženej zrážanlivosti krvi počas hemodialýzy alebo kardiopulmonálneho bypassu.

Každý z priamych antikoagulancií má svoje vlastné kontraindikácie na použitie, hlavne tieto sú: t

Odporúča sa byť opatrný pri predpisovaní týchto liekov veľmi vyčerpaným pacientom, počas tehotenstva, počas prvých 3-8 dní po pôrode alebo po operácii, v prípade vysokého krvného tlaku.

Klasifikácia priamo pôsobiacich antikoagulancií

V závislosti od vlastností štruktúry a mechanizmu účinku sú lieky tejto skupiny rozdelené do 3 podskupín:

  • nefrakcionované heparínové prípravky (heparín);
  • liečivá s heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin a ďalšie);
  • heparinoidy (Sulodexide, pentosan polysulfát);
  • priame inhibítory trombínu - hirudínové prípravky.

Nefrakcionované preparáty heparínu

Hlavným predstaviteľom tejto triedy liekov je heparín.
Antitrombotický účinok tohto liečiva je schopnosť jeho reťazcov inhibovať hlavný koagulačný enzým, trombín. Heparín sa viaže na koenzým - antitrombín III, v dôsledku čoho sa tento viaže aktívnejšie na skupinu faktorov zrážania plazmy, čo znižuje ich aktivitu. So zavedením heparínu vo veľkej dávke tiež inhibuje konverziu fibrinogénu na fibrín.

Okrem vyššie uvedeného má táto látka niekoľko ďalších účinkov: t

  • spomaľuje agregáciu a adhéziu doštičiek, leukocytov a erytrocytov;
  • znižuje stupeň vaskulárnej permeability;
  • zlepšuje krvný obeh v priľahlých cievach, kolaterály;
  • znižuje spazmus cievnej steny.

Heparín sa vyrába vo forme injekčného roztoku (1 ml roztoku obsahuje 5 000 U aktívnej zložky), ako aj vo forme gélov a mastí na miestne použitie.

Heparín sa podáva subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.

Liek účinkuje rýchlo, ale, bohužiaľ, relatívne krátko - s jedinou intravenóznou injekciou, začne účinkovať takmer okamžite a účinok trvá 4-5 hodín. Keď sa zavedie do svalu, účinok sa vyvíja za pol hodiny a trvá až 6 hodín, pri subkutánnej injekcii - za 45-60 minút, resp. Do 8 hodín.

Heparín sa často predpisuje samostatne, ale v kombinácii s fibrinolytikami a protidoštičkovými látkami.
Dávky sú individuálne a závisia od povahy a závažnosti ochorenia, ako aj od jeho klinických prejavov a laboratórnych parametrov.

Účinok heparínu sa musí kontrolovať stanovením parciálneho tromboplastínového času aktivovaného APTT - aspoň raz za 2 dni počas prvého týždňa liečby a potom menej často - raz za 3 dni.

Vzhľadom k tomu, že vývoj hemoragického syndrómu je možný na pozadí zavedenia tohto lieku, mal by byť podávaný len v nemocnici pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu.
Okrem krvácania môže heparín spúšťať rozvoj alopécie, trombocytopénie, hyperaldosteronizmu, hyperkalémie a osteoporózy.

Prípravky heparínu na miestne použitie sú Lioton, Linoven, Thrombophob a ďalšie. Používajú sa na profylaxiu, ako aj na komplexnú liečbu chronickej venóznej insuficiencie: zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v žilách dolných končatín a tiež znižujú opuchy končatín, odstraňujú ich závažnosť a znižujú závažnosť bolesti.

Prípravky s nízkym molekulárnym heparínom

Ide o novú generáciu liekov s vlastnosťami heparínu, ale s radom prospešných vlastností. Inaktiváciou faktora Xa je pravdepodobnejšie, že znížia riziko vzniku krvných zrazenín, zatiaľ čo ich antikoagulačná aktivita je menej výrazná, čo znamená, že je menej pravdepodobné, že sa objavia krvácania. Okrem toho sú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou absorbované lepšie a vydržia dlhšie, to znamená, že na dosiahnutie tohto účinku je potrebná menšia dávka liečiva a menší počet injekcií. Okrem toho spôsobujú osteoporózu a trombocytopéniu len vo výnimočných prípadoch, veľmi zriedkavo.

Hlavnými predstaviteľmi heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sú Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Zvážte každý z nich podrobnejšie.

Dalteparin (Fragmin)

Zrážanie krvi sa mierne spomaľuje. Potláča agregáciu, prakticky neovplyvňuje adhéziu. Okrem toho má do určitej miery imunosupresívne a protizápalové vlastnosti.
K dispozícii vo forme injekčného roztoku.

Liek sa injikuje do žily alebo subkutánne. Intramuskulárna injekcia je zakázaná. Dávkovanie podľa schémy, v závislosti od ochorenia a závažnosti pacienta. Pri použití dalteparínu je možné zníženie hladiny krvných doštičiek v krvi, rozvoj krvácania, ako aj lokálne a všeobecné alergické reakcie.
Kontraindikácie sú podobné ako u iných liekov zo skupiny priamo pôsobiacich antikoagulancií (uvedených vyššie).

Enoxaparín (Clexane, Novoparin, Flenox)

Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne vstrebáva do krvi. Maximálna koncentrácia sa zaznamenáva za 3-5 hodín. Polčas eliminácie je viac ako 2 dni. Vylučuje sa močom.

K dispozícii vo forme injekčného roztoku. Injektuje sa spravidla subkutánne do oblasti brušnej steny. Podávaná dávka závisí od ochorenia.
Vedľajšie účinky sú štandardné.
Nepoužívajte tento liek u pacientov náchylných k bronchospazmu.

Nadroparin (Fraxiparin)

Okrem priameho antikoagulačného účinku má tiež imunosupresívne, ako aj protizápalové vlastnosti. Okrem toho znižuje hladinu β-lipoproteínov a cholesterolu v krvi.
Po subkutánnom podaní sa absorbuje takmer úplne, maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa zaznamená po 4-6 hodinách, polčas je 3,5 hodiny pri primárnom a 8 až 10 hodín pri opakovanom podávaní nadroparínu.

Spravidla sa vstrekuje do vlákna brucha: subkutánne. Frekvencia podávania je 1-2 krát denne. V niektorých prípadoch sa používa intravenózny spôsob podávania pod kontrolou parametrov zrážania krvi.
Dávkovanie predpísané v závislosti od patológie.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné účinkom iných liekov v tejto skupine.

Bemiparin (Cybor)

Má výrazný antikoagulačný a mierny hemoragický účinok.

Po subkutánnom podaní sa liek rýchlo a úplne vstrebáva do krvi, kde sa jeho maximálna koncentrácia zaznamená za 2-3 hodiny. Polčas liečiva je 5-6 hodín. Čo sa týka spôsobu chovu dnes, nie sú k dispozícii žiadne informácie.

Uvoľňovanie formy - injekčný roztok. Spôsob podania je subkutánny.
Dávky a trvanie liečby závisia od závažnosti ochorenia.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú uvedené vyššie.

Neodporúča sa používať liek súčasne s inými antikoagulanciami, nesteroidnými protizápalovými liekmi, systémovými glukokortikoidmi a dextránom: všetky tieto lieky zvyšujú účinok bemiparínu, ktorý môže spôsobiť krvácanie.

heparinoidy

Ide o skupinu mukopolysacharidov polosyntetického pôvodu, ktorá má vlastnosti heparínu.
Prípravky tejto triedy pôsobia výlučne na faktor Xa bez ohľadu na angiotenzín III. Majú antikoagulačný, fibrinolytický a lipid-znižujúci účinok.

Spravidla sa používajú na liečbu pacientov s angiopatiami spôsobenými zvýšenými hladinami glukózy v krvi: v prípade diabetes mellitus. Okrem toho sa používajú na prevenciu trombózy počas hemodialýzy a počas chirurgických zákrokov. Používajú sa aj pri akútnych, subakútnych a chronických ochoreniach aterosklerotickej, trombotickej a tromboembolickej povahy. Zvýšenie antianginózneho účinku liečby pacientov s angínou (to znamená zníženie závažnosti bolesti). Hlavnými predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú sulodexín a pentosan polysulfát.

Sulodexín (Wessel Due F)

K dispozícii vo forme kapsúl a injekčného roztoku. Odporúča sa podávať intramuskulárne 2-3 týždne, potom sa užíva perorálne ďalších 30-40 dní. Priebeh liečby je 2 krát ročne a častejšie.
Počas podávania lieku sú možné nevoľnosť, vracanie, bolesť v žalúdku, hematómy v mieste vpichu injekcie a alergické reakcie.
Kontraindikácie sú bežné pre lieky s heparínom.

Pentosan Polysulfate

Tablety potiahnuté formou a injekčný roztok.
Spôsob podávania a dávkovanie sa líšia v závislosti od charakteristík ochorenia.
Keď sa požitie absorbuje v malých množstvách: jeho biologická dostupnosť je len 10%, v prípade subkutánneho alebo intramuskulárneho podania je biologická dostupnosť 100%. Maximálna koncentrácia v krvi sa zaznamenáva do 1-2 hodín po požití, polčas je rovný dňom alebo viac.
Zvyšok lieku je podobný iným liekom antikoagulačnej skupiny.

Hirudínové prípravky

Látka vylučovaná pľuzgovými slinnými žľazami, hirudín, má antitrombotické vlastnosti podobné heparínovým prípravkom. Jeho mechanizmus účinku je viazať sa priamo na trombín a ireverzibilne ho inhibovať. Má čiastočný účinok na iné faktory zrážania krvi.

Nie je to tak dávno, boli vyvinuté drogy založené na hirudíne - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, ale nedostali široké použitie, takže v ich použití dnes nie sú žiadne nahromadené klinické skúsenosti.

Radi by sme oddelene hovorili o dvoch relatívne nových liekoch s antikoagulačným účinkom - to je fondaparín a rivaroxaban.

Fondaparín (Arixtra)

Tento liek má antitrombotický účinok selektívnou inhibíciou faktora Xa. Akonáhle je fondaparín v tele, viaže sa na antitrombín III a niekoľkokrát zvyšuje neutralizáciu faktora Xa. Výsledkom je prerušenie koagulačného procesu, netvorí sa trombín, preto sa tromby nemôžu tvoriť.

Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne vstrebáva. Po jednorazovej injekcii lieku sa po 2,5 hodinách zaznamená jeho maximálna koncentrácia v krvi. V krvi sa viaže na antitrombín II, ktorý určuje jeho účinok.

Vylučuje sa hlavne nezmeneným močom. Polčas je 17 až 21 hodín v závislosti od veku pacienta.

K dispozícii vo forme injekčného roztoku.

Spôsob podania je subkutánny alebo intravenózny. Intramuskulárne sa neuplatňuje.

Dávka lieku závisí od typu patológie.

Pacienti so zníženou funkciou obličiek vyžadujú úpravu dávky lieku Arikstry v závislosti od klírensu kreatinínu.

Pacienti s výrazným znížením funkcie pečene, liek sa používa veľmi opatrne.
Nemal by sa používať súčasne s liekmi, ktoré zvyšujú riziko krvácania.

Rivaroxaban (Xarelto)

Tento liek má vysokú selektivitu voči faktoru Xa, ktorý inhibuje jeho aktivitu. Vyznačuje sa vysokou biologickou dostupnosťou (80-100%), keď sa užíva perorálne (to znamená, že sa dobre absorbuje v gastrointestinálnom trakte, keď sa užíva perorálne).

Maximálna koncentrácia rivaroxabanu v krvi sa zaznamenáva za 2-4 hodiny po jednorazovom požití.

Vylučuje sa z tela v polovici s močom, polovica s fekálnou hmotou. Polčas je v rozmedzí 5-9 až 11-13 hodín v závislosti od veku pacienta.

Formulár release - pilulky.
Požitie, bez ohľadu na jedlo. Rovnako ako u iných priamych antikoagulancií, dávkovanie lieku sa líši v závislosti od typu ochorenia a jeho závažnosti.

Užívanie rivaroxabanu sa neodporúča u pacientov liečených niektorými antifungálnymi alebo HIV liekmi, pretože môžu zvýšiť koncentráciu Xarelta v krvi, čo môže spôsobiť krvácanie.

Pacienti s ťažkou poruchou funkcie obličiek vyžadujú úpravu dávky rivaroxabanu.
Ženy v reprodukčnom veku by mali byť počas obdobia liečby týmto liekom spoľahlivo chránené pred tehotenstvom.

Ako vidíte, moderný farmakologický priemysel ponúka významnú voľbu priamo pôsobiacich antikoagulačných liekov. V žiadnom prípade, samozrejme, nemôžete samostatne liečiť, všetky lieky, ich dávkovanie a trvanie používania určuje len lekár, na základe závažnosti ochorenia, veku pacienta a ďalších významných faktorov.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Priame antikoagulanciá predpisuje kardiológ, flebolog, angiológ alebo vaskulárny chirurg, ako aj špecialista na hemodialýzu (nefrolog) a hematológ.

Nefrakcionovaný heparín (UFG)

Aké je celkové miesto pre UFG? UFG je tradične jedným z hlavných antitrombotických liekov. UFH je heterogénny mukopolysacharid, ktorý má komplexný a mnohostranný účinok na koagulačné mechanizmy a krvné cievy. Hlavné účinky: interakcia s antitrombínom III a trombínom (tiež známy ako koagulačný faktor IIa), čo vedie k zníženiu agregácie trombocytov indukovanej trombínom (potrebné pre ACS, PCI, venóznu trombózu).

Aký je mechanizmus účinku UFG? Účinky UFH závisia od dávky a zahŕňajú: t

Väzba antitrombínu III na pentasacharidový segment UFH, ktorý vedie k aktivácii antitrombínu, väzbe trombínu (nepriamy antitrombínový účinok). To zase vedie k zníženiu aktivácie a agregácie krvných doštičiek, zníženiu interakcie trombínu s fibrinogénom (a zníženiu tvorby fibrínu);

- Súčasne - viazanie trombínu na 13-sacharidový segment UFH. To znižuje aktivitu trombínu (priamy účinok antitrombínu), znižuje aktiváciu a agregáciu krvných doštičiek, znižuje interakciu trombínu s fibrinogénom;

• Komplex heparín-antitrombín blokuje koagulačné faktory Xa, IXa a XIa;

Aktivovaný antitrombín inhibuje rad ďalších koagulačných proteáz.

Vďaka týmto účinkom je UFG schopný zabrániť výskytu krvných zrazenín a ich zväčšeniu.

Aké sú výhody a nevýhody UFG? Sú zhrnuté v tabuľke 24.

Tabuľka 24. Výhody a nevýhody UFG

Poznámka: APTTV - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

Aké dávky UFH sa používajú? Dávkovanie UFG uvedené v tabuľke 25.

Nefrakcionované heparíny

Heparín nefrakcionovaný (štandard) je liek, ktorý nepriamo (prostredníctvom interakcie s antitrombínom III) inhibuje hlavný enzým systému zrážania krvi a ďalšie faktory zrážania krvi, čo vedie k antikoagulačným a antitrombotickým účinkom.

U ľudí sa endogénny heparín nachádza v pľúcach, črevnej sliznici a svaloch. Podľa štruktúry je heparínom zmes frakcií glykozaminoglykánov obsahujúcich sulfidové zvyšky D-glukozamínu a kyseliny D-glukurónovej s molekulovou hmotnosťou od 2 000 do 50 000 Daltonov.

Na lekárske použitie produkujú sliznice čreva ošípaných a pľúc z hovädzieho dobytka nefrakcionovaný (štandardný) heparín s priemernou molekulovou hmotnosťou 12 000 - 16 000 daltonov, ktorý sa používa pri výrobe liekov, ktoré poskytujú systémový (roztok heparínu) a lokálny (masť heparínu, Lioton 1000, Trombless) akcia.

Mechanizmus antikoagulačných a antitrombotických účinkov nefrakcionovaného (štandardného) heparínu sa realizuje vďaka schopnosti liečiva nepriamo inhibovať hlavný enzým krvného koagulačného systému trombínu a iných faktorov zrážania krvi.

Tento proces prebieha interakciou nefrakcionovaného (štandardného) heparínu s antitrombínom III, čo vedie k zmene konfigurácie tohto heparínu. Výsledkom je, že interakcia antitrombínu III s aktívnymi centrami takýchto faktorov systému zrážania krvi ako je IXa, XIa, XIIa, Xa, kalikreín, trombín, čo vedie k ich inaktivácii, je urýchlená.

Ak je však napríklad inhibícia faktora Xa, interakcia nefrakcionovaného (štandardného) heparínu s antitrombínom III dostatočná, potom inaktivácia trombínu vyžaduje vytvorenie väzby medzi molekulou liečiva s antitrombínom III a samotným trombínom, čo je možné, ak je nefrakcionovaný (štandard ) heparín aspoň 18 zvyškov pentasacharidu.

V nefrakcionovanom (štandardnom) heparíne je pomer aktivity voči faktoru Xa (antitrombocyty) a aktivite proti faktoru IIa (antikoagulant) 1: 1.

Iné účinky nefrakcionovaného (štandardného) heparínu: t

  • Potlačenie konverzie fibrinogénu na fibrín (vo vysokých dávkach).
  • Inaktivácia von Willebrandovho faktora, ktorý má proagregantný účinok.
  • Inhibícia hyaluronidázovej aktivity.
  • Aktivita znižujúca lipidy.

Nefrakcionovaný (štandardný) heparín pôsobí rýchlo, ale krátko. Jednorazovou intravenóznou injekciou sa inhibícia koagulácie krvi začína takmer okamžite a trvá 4 až 5 hodín Okrem toho je známe, že len tretina molekuly liečiva má vysokú afinitu k antitrombínu III, vďaka čomu sa uskutočňuje antikoagulačný účinok liečiva. Zvyšok molekuly má nízku antikoagulačnú aktivitu, ale spôsobuje vysoké riziko krvácania.

Po IV bolusovej injekcii sa okamžite vyvinie nefrakcionovaný (štandardný) heparín. Pri podaní s / c je biologická dostupnosť liečiva v rozsahu od 10 do 40% a začína pôsobiť po približne 20 až 30 minútach. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa dosiahne za 2 až 4 hodiny, polčas po intravenóznom boluse je približne 30-150 minút. (v priemere 60 minút). Polčas po injekcii s / c je 60-120 minút (priemerne 90 minút). Liek sa vylučuje obličkami najmä vo forme metabolitov.

  • Infarkt myokardu.
  • Nestabilná angína.
  • Príprava na operácie na srdci a cievach.
  • Prevencia a liečba hlbokého žilného tromboembolizmu a pľúcneho tromboembolizmu.
  • Prevencia a liečba trombotických komplikácií v prítomnosti mechanických umelých srdcových chlopní.
  • Prevencia trombotických komplikácií pri manipulácii v lúmene krvných ciev, hemodialýze, kardiopulmonálnom bypassu.
  • Precitlivenosť.
  • Hemofílie.
  • Hemoragická diatéza.
  • Krvácanie akejkoľvek lokalizácie.
  • Malígna arteriálna hypertenzia.
  • Peptický vred a dvanástnikový vred.
  • Subakútna bakteriálna endokarditída.
  • Zhubné nádory v pečeni.
  • Renálne zlyhanie.
  • Diabetes mellitus.
  • Operácie na mozgu a mieche.
  • Podozrenie na intrakraniálne krvácanie.
  • Imunitná trombocytopénia (anamnéza).
  • Z koagulačného systému krvi:
    • Krvácanie v mieste vpichu injekcie.
    • Krvácanie z chirurgických rán.
    • Gastrointestinálne krvácanie.
    • Hematúria.
    • Trombocytopénia.
  • Alergické reakcie:
    • Erytém.
  • Dermatologické reakcie:
    • Alopecia (pri dlhodobom používaní).
  • Z pohybového aparátu:
    • Osteoporóza.
    • Spontánne zlomeniny.

Počas liečby nefrakcionovaným (štandardným) heparínom je potrebné monitorovanie parametrov zrážania krvi.

Kvôli riziku hematómov sa nefrakcionovaný (štandardný) heparín nemôže podávať intramuskulárne. Liek sa nemôže aplikovať na otvorené rany a sliznice.

Použitie počas tehotenstva je možné len za prísnych indikácií, pod prísnym lekárskym dohľadom.

Podľa indikácií je možné počas laktácie použiť nefrakcionovaný (štandardný) heparín.

Účinnosť nefrakcionovaného (štandardného) heparínu sa zvyšuje pri súčasnom použití s ​​inými antikoagulanciami, protidoštičkovými látkami a nesteroidnými protizápalovými liekmi.

Ergotové alkaloidy, tyroxín, tetracyklín, antihistaminiká a nikotín znižujú účinnosť nefrakcionovaného (štandardného) heparínu.

Phoenix srdce

Webová stránka Cardio

Nefrakcionované heparíny

Podľa štatistík rôzne tromboembolické komplikácie (pľúcna embólia, hlboká žilová trombóza) zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre úmrtnosti v Rusku. V medicíne sa antikoagulanciá používajú na liečbu týchto stavov - látok, ktoré zabraňujú tvorbe tenkých vlákien fibrínu pod vplyvom faktorov zrážanlivosti, inhibujú rast už vytvorenej krvnej zrazeniny a zvyšujú aktivitu vnútorných fibrinolytických enzýmov (zameraných na resorpciu krvných zrazenín).

V súčasnosti je klasifikácia antikoagulancií založená na bodoch aplikácie ich účinkov v tele. Existujú drogy:

  • Priamo pôsobiace (napr. Heparín). Pôsobia rýchlo, ich účinok je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi prostredníctvom tvorby komplexov s rôznymi koagulačnými faktormi a inhibíciou troch fáz koagulácie.
  • Nepriame pôsobenie (antagonisty vitamínu K). Pôsobia dlhú dobu, ale po latentnom („tichom“) období zastavia aktiváciu enzýmu, ktorý sa podieľa na premene vitamínu K, čím sa zastaví tvorba vitamínovo závislých plazmatických koagulačných faktorov (II, VII, IX, X).

Beta-blokátory: lieky, mechanizmus účinku, indikácie a kontraindikácie

Priamo pôsobiace antikoagulanciá

Nefrakcionovaný heparín (UFH) je prírodná látka pochádzajúca z orgánov domácich zvierat. Jeho mechanizmus účinku je založený na schopnosti viazať sa na antitrombín a tým zvýšiť jeho schopnosť deaktivovať faktory zrážania IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombín (faktor IIa) je obzvlášť citlivý na účinky komplexu heparín-antitrombín.

Účinok heparínu sa vykonáva výlučne pri parenterálnom podávaní: po intravenóznom podaní je aktivita okamžite zrejmá, keď sa podáva subkutánne, po 20 - 60 minútach s biologickou dostupnosťou 10-40% (to znamená, že iba toto percento látky dosiahne systémový prietok). Vzhľadom k tomu, že sa nefrakcionovaný heparín viaže na plazmatické proteíny, tento liek často vykazuje nepredvídateľný antikoagulačný účinok. Na vytvorenie a udržanie potrebnej terapeutickej koncentrácie heparínu v krvi sa vyžaduje jeho trvalé intravenózne podávanie alebo pravidelné subkutánne injekcie, pričom sa berie do úvahy biologická dostupnosť. Na kontrolu liečby je potrebné stanoviť aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), ktorého ukazovatele by mali zostať v rozsahu 1,5-2,3 kontrolnej hodnoty.

Nízkomolekulárne heparíny (LMWH) sú chemicky alebo enzymaticky spracované nefrakcionované heparíny. Mechanizmus účinku je podobný UFG, ale LMWH je významne aktívnejší proti koagulačnému faktoru Xa ako trombínu. Pri intravenóznom podaní je maximálna aktivita zrejmá už po 5 minútach, pri subkutánnom podaní - po 3 - 4 hodinách s biologickou dostupnosťou viac ako 90%, preto na udržanie stabilnej úrovne plazmatickej antikoagulačnej aktivity nie je na rozdiel od UFH potrebné vykonávať kontinuálnu intravenóznu infúziu. Dávkovanie liečiva sa uskutočňuje individuálne pod kontrolou krvnej aktivity anti-Xa.

Fondaparinux sodný je liek, ktorý selektívne deaktivuje koagulačný faktor Xa. Biologická dostupnosť látky, keď sa podáva subkutánne, je 100% a aktivita sa udržiava počas 17 až 21 hodín, preto jediná subkutánna injekcia postačuje na dosiahnutie terapeutickej koncentrácie.

Bivalirudín je látka, ktorá priamo inhibuje aktivitu trombínu, jediného lieku podobného účinku registrovaného na parenterálne podávanie v Rusku. Jeho účinok je zameraný nielen na trombín cirkulujúci v krvi, ale aj na trombín vo vytvorenom trombe. Liek sa podáva výlučne intravenózne a čas jeho aktivity je len 25 minút. Predpísané dávky sú fixné a nevyžadujú monitorovanie parametrov zrážania krvi.

Návod na použitie lieku Corinfar: indikácie a kontraindikácie na použitie

Štandardný (nefrakcionovaný) heparín a nízkomolekulové (frakcionované) heparíny.

Antikoagulačné vlastnosti heparínu sú známe od začiatku minulého storočia (J. McLean, 1916). V polovici minulého storočia sa zistilo, že na manifestáciu antikoagulačnej aktivity heparínu je potrebný plazmatický kofaktor, antitrombín (U.Abildgaard, 1968). Antikoagulačný účinok heparínu začína interakciou heparínu a antitrombínu. Táto interakcia je schematicky znázornená na obr. 5

Obrázok 5. Schéma antikoagulačného účinku heparínu.

Heparín je vysoko sulfátovaný mukopolysacharid. V kompozícii má heterogénnu štruktúru veľkosti molekúl, antikoagulačnú aktivitu a farmakokinetické vlastnosti. Molekuly heparínu sú v rozsahu molekulovej hmotnosti od 3 000 do 30 000 Da, s priemerom 15 000 (obr. 6).

Obrázok 6. Distribúcia heparínu a LMWH podľa molekulovej hmotnosti. LMWH - heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Len asi tretina heparínových molekúl má jedinečnú pentasacharidovú sekvenciu a práve táto frakcia je zodpovedná za väčšinu antikoagulačného účinku heparínu. Heparínové reťazce s neprítomnosťou tejto pentasacharidovej sekvencie majú minimálnu antikoagulačnú aktivitu pri predpisovaní heparínu v terapeutických dávkach.

Po vstupe do krvného obehu sa okrem antitrombínu heparín viaže na množstvo plazmatických proteínov a jeho antikoagulačná aktivita klesá. Tento mechanizmus vysvetľuje rozdiely v antikoagulačnej odpovedi na heparín u pacientov s tromboembolickými komplikáciami a fenomén rezistencie na heparín. Heparín sa tiež viaže na endotelové bunky a makrofágy, čo ďalej komplikuje jeho farmakokinetiku. Väzba heparínu na von Willebrandov faktor inhibuje faktorovo závislú funkciu krvných doštičiek.

Účinnosť heparínu v počiatočnej liečbe HŽT v rozhodujúcej miere závisí od dávky. Na základe výsledkov randomizovaných štúdií sa ukázalo, že pacienti, u ktorých liečba začala nízkymi dávkami, mali vyšší výskyt recidívy trombózy ako tí, u ktorých liečba začala vysokými dávkami. Odporúčaná cesta podávania UFH pri liečbe DVT je intravenózna. U pacientov, ktorí dostávajú intravenózny heparín, sa recidíva trombózy vyvíja menej často ako u pacientov, ktorí dostávajú heparín subkutánne kvôli nižšej biologickej dostupnosti subkutánneho heparínu.

Nízkomolekulárne heparíny sa získavajú z heparínu chemickou alebo enzymatickou depolymerizáciou. Hmotnosť LMWH je približne 1/3 hmotnosti nefrakcionovaného heparínu. Priemerná molekulová hmotnosť LMWH je 4 000 až 5 000. Podobne ako heparín, aj LMWH vykazuje svoj hlavný antikoagulačný účinok urýchlením inhibície koagulačných faktorov spojenej s antitrombínom. LMWH má farmakokinetické výhody oproti heparínu. Po subkutánnom podaní je biologická dostupnosť LMWH približne 90% a antikoagulačný účinok je predvídateľnejší v porovnaní s heparínom. Polčas LMWH po subkutánnom podaní je 3 až 6 hodín a závisí od dávky. Hlavnými liečivami tejto skupiny sú dalteparín (fragmin), sodná soľ enoxaparínu (clexán), suproparín vápenatý (fraxiparín), pretože všetky LMWH sa vyrábajú rôznymi spôsobmi depolymerizácie, rôzne druhy LMWH sa navzájom líšia aspoň pozdĺž reťazca, farmakokinetických vlastností, antikoagulačnej aktivity. a odporúčané dávkovacie režimy. Tieto lieky nie sú zameniteľné v dávke.

Fondaparín. Začiatkom 80. rokov minulého storočia sa začal výskum syntézy najaktívnejších fragmentov heparínu obsahujúcich pentasacharid, ktoré sú potrebné na väzbu na antitrombín. V roku 1987 zverejnili Atha D. H. a jeho kolegovia objav rezíduí pentasacharidového reťazca, z ktorých väčšina určovala jeho vysokú aktivitu. Tieto štúdie iniciovali vývoj fondaparínu. Bol vytvorený syntetický analóg pentasacharidu viažuceho antitrombín, ktorý sa nachádza v heparíne a LMWH. Jeho štruktúra bola modifikovaná, aby sa zvýšila afinita k antitrombínu, čo zvýšilo jeho aktivitu a polčas. Výsledný syntetický pentasacharid, fondaparín, mal molekulovú hmotnosť 1,728.

Fondaparín vedie k predvídateľnej antikoagulačnej odpovedi a vykazuje lineárnu farmakokinetiku, keď sa podáva subkutánne v dávkach 2 až 8 mg alebo intravenózne od 2 do 20 mg. Väzba fondaparínu na iné plazmatické proteíny okrem antitrombínu je minimálna. Väčšina liečiva je spojená s antitrombínom.

Vzhľadom na jeho takmer úplnú biologickú dostupnosť po subkutánnom podaní, čo je predvídateľnosť antikoagulačnej odozvy, dlhodobý polčas fondaparínu sa môže podávať raz denne subkutánne vo fixných dávkach bez monitorovania koagulačného systému. Fondaparín je takmer úplne závislý od renálneho vylučovania, preto je jeho použitie kontraindikované.

Kontraindikácie pri menovaní NFG a NMG. Alergia a idiosynkróza; hemoragická diatéza; počet krvných doštičiek v krvi 150 kg, index telesnej hmotnosti> 50 kg / m2). V gravidite nie je definovaný najlepší prístup k dávkovaniu LMWH. Je možné buď zvýšiť dávku v súlade so zvyšujúcou sa hmotnosťou tehotnej ženy alebo upraviť dávku každých 1-3 mesiace, berúc do úvahy anti-Xa aktivitu v krvi. U pacientov s ťažkou renálnou insuficienciou sa má terapeutická denná dávka LMWH znížiť o polovicu. Podľa expertov je v prípade závažného zlyhania obličiek alebo veľmi nízkej telesnej hmotnosti opodstatnená preventívna dávka 50% LMWH au pacientov s nadváhou zvýšenie o 25%.

Heparínom indukovaná trombocytopénia. Na pozadí zavedenia UFG alebo LMWH je možný pokles počtu krvných doštičiek v krvi. To je zvyčajne benígny jav, ktorý nemá klinické následky a zmizne, keď sa heparín zastaví. Ak sa však obsah trombocytov zníži aspoň o 50% od pôvodnej hladiny a / alebo je nižší ako 100 109 / l, môže byť podozrenie na výskyt imunitnej trombocytopénie. V tomto prípade by ste mali zastaviť akékoľvek zavedenie heparínu a vykonať ultrazvukové angioscanning žíl dolných končatín, aby ste vyhľadali HŽT. Po obnovení obsahu krvných doštičiek v krvi je možné prejsť na AVK a začať ich používanie s nízkymi dávkami (pre warfarín nie je vyššia ako 5 mg / deň).

Imunitná trombocytopénia sa zvyčajne vyskytuje 5 - 14 dní po začiatku podávania heparínu, ale môže sa vyskytnúť skôr u pacientov, ktorí nedávno dostali heparínové prípravky. Jeho výskyt sa očakáva častejšie pri použití UFH, u žien, ako aj u chirurgických pacientov (v porovnaní s nechirurgickými). Pre včasnú detekciu imunitnej trombocytopénie je potrebné pravidelne monitorovať počet krvných doštičiek v krvi:

- so zavedením profylaktických alebo terapeutických dávok heparínu - aspoň každý druhý deň od 4. do 14. dňa liečby alebo dovtedy, kým sa liek neodstráni skôr;

- ak sa heparín podal pacientovi v priebehu nasledujúcich 3,5 mesiacov, prvé stanovenie počtu krvných doštičiek sa má vykonať v priebehu nasledujúcich 24 hodín po začiatku podávania heparínu a okamžite po každom zhoršení stavu do pol hodiny po intravenóznom podaní UFH.

Fondaparinux sodný

Syntetický pentasacharid fondaparín (Arixtra®) sa má podávať injekčne pod kožu brucha 1 krát denne. Nie je nutné kontrolovať hladinu anti-Xa aktivity a počet krvných doštičiek v krvi. Liek sa vylučuje obličkami a je kontraindikovaný u pacientov s klírensom kreatinínu menej ako 30 ml / min. Fondaparín nemá žiadne antidotum.

Antagonisty vitamínu K

Antagonisty vitamínu K alebo antikoagulanciá s nepriamym účinkom sa týkajú takých angitrombotických liečiv, ktoré majú účinok, ktorý narúša tvorbu aktívnej formy vitamínu K v pečeni potrebnú na syntézu prekurzorov protrombínu a niektorých ďalších faktorov zrážanlivosti (faktory VII, IX a X). Podľa mechanizmu účinku sú nepriame antikoagulanciá kompetitívnymi antagonistami vitamínu K1.

Antikoagulačné vlastnosti kumarínov boli náhodne objavené. Začiatkom 20. storočia v Severnej Amerike bolo zaznamenané nové ochorenie hovädzieho dobytka, ktoré sa prejavilo ako závažné krvácanie, ktoré sa niekedy vyvíja spontánne a častejšie po zraneniach. V roku 1924 kanadský veterinár F. Schofield vytvoril spojenie medzi krvácaním kráv a použitím ďateliny postihnutej plesňou ako krmiva. V roku 1939 K. Link a kol. identifikovala prvú látku zo série kumarínov - dicumarol, ktorá spôsobila u kráv tzv. V roku 1940 bol syntetizovaný Dicumarol a v roku 1941 bol prvýkrát študovaný u ľudí. Odvtedy boli syntetizované stovky derivátov dikarolu, z ktorých niektoré sú široko používané ako jedy potkanov. Od 50. rokov 20. storočia sa na liečbu a prevenciu venóznej trombózy široko používajú nepriame antikoagulanciá.

Medzi nepriamymi antikoagulanciami je hlavná skupina kumarínových derivátov. V posledných rokoch sa warfarín stal liekom voľby na orálnu antikoagulačnú liečbu v mnohých krajinách po celom svete. Po perorálnom podaní sa warfarín rýchlo a úplne vstrebáva v gastrointestinálnom trakte. Maximálna koncentrácia liečiva v krvnej plazme zdravých jedincov sa deteguje po 60-90 minútach. Trvanie antikoagulačného účinku - 4-5 dní. Warfarín sa takmer úplne viaže na plazmatické proteíny a iba 1 - 3% voľného warfarínu ovplyvňuje premenu vitamínu K na pečeň.

Kontraindikácie. Absolútne kontraindikácie: alergia a idiosynkróza, tehotenstvo, anamnéza hemoragickej mŕtvice, hemoragická diatéza, počet krvných doštičiek v krvi

Heparíny (nefrakcionovaný heparín a nízkomolekulový heparín)

Nefrakcionované heparíny (UFH). V klinickej praxi je udržiavanie terapeutickej koncentrácie heparínu v krvi obtiažne, predovšetkým kvôli jeho nepredvídateľnému naviazaniu na plazmatické proteíny, ktorých koncentrácia sa zvyšuje v dôsledku reakcií akútnej fázy. Heparín má malý vplyv na trombus trombocytov a má malý vplyv na trombín, ktorý je súčasťou trombu. Metóda monitorovania UFH terapie je stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) - c. Tabuľka. 3. Pretože sa však v nemocniciach môžu používať rôzne súbory činidiel, ktoré dávajú rôzne rýchlosti APTT, je vhodnejšie používať nomogram podávania (pozri tabuľku 4).

Nízkomolekulárne heparíny (LMWH) majú množstvo rozdielov od UFH, ktoré určujú relatívnu jednoduchosť ich praktickej aplikácie. LMWH sú charakterizované vyšším pomerom anti-Xa / anti-Pa aktivity, nižšou citlivosťou na trombocytárny faktor 4, čo je viac predvídateľný antikoagulačný účinok s nižšou frekvenciou trombocytopénie. Tieto liečivá sa môžu podávať s / c, dávkovať ich podľa hmotnosti pacienta a neriadiť laboratórnu kontrolu. Existujú dôkazy, že LMWH je účinnejší ako placebo u pacientov užívajúcich aspirín. Existujú dôkazy o prínose LMWH enoxaparínu oproti UFH v akútnej fáze ochorenia *.

Testy iných LMWH (dalteparín a nadroparín) preukázali účinnosť podobnú účinnosti UFH. Porovnávacie štúdie najrozšírenejších LMWH v OXBP ST neboli uskutočnené.

Odporúča sa používať v dávkach, ktoré boli použité v rozsiahlych štúdiách týchto fondov v OXBP ST.

Enoxaparín s / c 100 IU / kg (1 mg / kg) každých 12 hodín, zvyčajne v priebehu 2-8 dní. * Prvej injekcii s / c môže predchádzať intramuskulárna injekcia (bolus) 30 mg lieku.

Dalteparin p / c 120 IU / kg (maximálne 10 000 IU) každých 12 hodín počas 5-8 dní. V niektorých prípadoch je možné dlhšie používanie *.

Nadroparín v / v tryske (bolus) 86 IU / kg, bezprostredne po tomto n / a 86 IU / kg každých 12 hodín počas 2-8 dní.

Zavedenie LMWH do 2-8 dní v akútnej fáze ochorenia je tak účinné ako použitie UFH. Je oveľa pohodlnejšie používať LMH v praxi kvôli jednoduchosti podávania, nedostatku potreby neustáleho laboratórneho monitorovania. Bezpečnosť NMG je rovnaká ako bezpečnosť NFG

Veľké štúdie LMWH ukázali, že pokračujúce podávanie LMWH po 8 dňoch v priemere au všetkých pacientov bez zohľadnenia špecifickej klinickej situácie, rizika komplikácií a vyhliadok na invazívnu liečbu nevedie k zvýšeniu účinnosti liečby ST.

Dlhodobé podávanie LMWH u pacientov so známkami zvýšeného rizika komplikácií.

Analýza údajov získaných od pacientov v štúdiách LMWH liekov v ST-AISB ukázala, že pacienti, u ktorých môže mať dlhodobé podávanie LMWH pozitívny účinok. Môžete ich identifikovať správnym opísaním rizika komplikácií pred začatím liečby LMWH. V štúdii FRISC (Fragmin počas nestability pri Coronaryarterovej chorobe) bolo podávanie LMWH 30-45 dní účinné u pacientov so srdcovým troponínom T> 0,1 μg / l. V tejto štúdii bolo dlhodobé podávanie (až 90 dní) LMWH účinné u pacientov, ktorí mali v akútnom období ischemické epizódy pri monitorovaní EKG v 12 elektródach počas 24 hodín, alebo vektorového kardiogramu. Analýza výsledkov FRISC-II naznačuje, že u pacientov s vysokým rizikom je vhodné pokračovať v podávaní LMWH, až kým sa u týchto pacientov neukáže invazívny postup revaskularizácie myokardu.

Tabuľka 3. Regulácia (výber) dávky heparínu v zdravotníckych zariadeniach, kde je rýchlosť APTT 27-35 sekúnd (pri zriedení 40 U / ml).

APLIKÁCIA HEPARÍNOV V KLINICKEJ PRAXE

O článku

Pre citáciu: Makarov VA, Kondratyeva TB APLIKÁCIA HEPARÍNOV V KLINICKEJ PRAXE // BC. 1998. № 3. 4

Článok je venovaný prevencii a liečbe trombózy a porúch mikrocirkulácie. Heparíny sú opísané - primitívne antikoagulanciá, ktoré prevládajú vo svetovej klinickej praxi.

Zaoberá sa heparínmi, obrysmi heparínov, priamo pôsobiacimi antikoagulanciami a všetkými mikrocirkulačnými poruchami.

Prof. VA Makarov, TB Kondratieva Hematologické centrum VGNTS, Moskovská lekárska akadémia. IM Sechenov
Prof. V. A. Makarov, T.B. Výskumné centrum pre všetky ruské heparínie Kondratyeva, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Pre klinickú prax sú dôležité problémy prevencie a liečby trombózy, ako aj poruchy mikrocirkulácie. V Rusku a krajinách SNŠ sa počet pacientov s ochoreniami sprevádzanými trombózou a embólií neustále zvyšuje. Medzi takéto ochorenia patrí infarkt myokardu, vaskulárna trombóza končatín, mozog, pľúca, oči, atď. Často sa trombóza vyskytuje po chirurgických zákrokoch, najmä pri použití prístroja na cirkuláciu krvi. Ukázalo sa, že príčinou trombózy môže byť nielen poškodenie cievnej steny, ale aj patologické zmeny enzýmov zrážania krvi a prírodných antikoagulancií. Aktivácia systému zrážania krvi (t.j. enzýmov, ktoré aktivujú tvorbu fibrínu) je tiež charakteristická pre DIC. Posledne menovaná je najbežnejšou formou patológie hemostázy. Často sa vyskytuje pri mnohých chorobách a patologických stavoch, najmä pri infekčných chorobách, šoku, traumatických chirurgických zákrokoch, terminálnych stavoch, pôrodníckej patológii, malígnych nádoroch, deštruktívnych procesoch v orgánoch a tkanivách, patológii imunitného a imunitného komplexu, akútnych alergických reakciách, po hojnom krvácaní. masívne krvné transfúzie s predávkovaním liekmi s prokoagulačnou aktivitou atď. [1].
V tomto ohľade je v týchto klinických situáciách potrebné použitie látok, ktoré inhibujú tvorbu fibrínu, tj antikoagulancií. Najrozšírenejšou v klinickej praxi na celom svete sú heparíny patriace do skupiny priamo pôsobiacich antikoagulancií (t.j. interagujú priamo s faktormi zrážania krvi).
Heparíny sú glykozaminoglykány, ktoré sa líšia molekulovou hmotnosťou a pozostávajú zo sulfátovaných zvyškov D-glukozamínu a kyseliny D-glukurónovej. Tieto polyméry sa tvoria u ľudí a zvierat a nachádzajú sa hlavne v žírnych bunkách. Prvýkrát boli objavené v roku 1916 J. McLeanom. V roku 1918 W. Howel a E. Holt izolovali tento antikoagulant zo psej pečene (odtiaľ názov „heparín“). Klinické použitie heparínu sa stalo možným po roku 1930, keď sa získali jeho sodné soli.
Mechanizmus antikoagulačného účinku heparínov závisí od molekulovej hmotnosti. V nefrakcionovaných prípravkoch (prípravky prvej generácie) pod názvom "heparín" prevažujú frakcie glykozaminoglykánov s vysokou molekulovou hmotnosťou. Pôsobenie týchto liečiv je spôsobené tým, že tvoria komplex s antitrombínom III, čo vedie k zvýšeniu jeho schopnosti inhibovať trombín, faktor Hageman, faktory IX, X, XI atď.
Nízkomolekulárne frakcie heparínu (menej ako 6 kD) obsiahnuté v takých prípravkoch ako je nadroparín, Dalteparín, enoxiparín, reviparín a ďalšie, majú odlišný mechanizmus antikoagulačného účinku. Posledne uvedené je spojené najmä s inhibíciou aktivity faktora Xa. V menšej miere tieto lieky ovplyvňujú aktivitu faktora IIa (trombín) a iných koagulačných faktorov. Je potrebné poznamenať, že inhibícia aktivity faktora Xa je výhodnejšia pri prevencii trombózy než účinok na základné fázy tvorby fibrínu (pozri obrázok), pretože vyžaduje menšie množstvo liečiva.
Heparíny po dlhú dobu boli izolované z pečene a pľúc hovädzieho dobytka, potom z čriev ošípaných, čo sa ukázalo byť výnosnejšie. Nízkomolekulárne heparíny sa vyrábajú depolymerizáciou polymérov s vysokou a strednou molekulovou hmotnosťou.
V súčasnosti sú hlavnými indikáciami liečby heparínom venózna trombóza, pľúcna embólia, DIC, nestabilná angína, akútny infarkt myokardu, ischemická cievna mozgová príhoda. Na profylaktické účely sa heparínové prípravky používajú pri chirurgických zákrokoch, v prípade zlyhania obehového systému, na prevenciu zrážania krvi pri použití mimotelového obehu. Prípravky heparínu sa teda používajú vo významnom množstve pacientov.
Napriek tomu, že heparínová terapia sa udržiavala 6 rokov a heparínové prípravky dnes dominujú nad inými priamo pôsobiacimi antikoagulanciami, liečba heparínmi je spojená s rizikom mnohých komplikácií. V prvom rade - výskyt krvácania. Hemorágie počas liečby heparínom sú spojené nielen s nadmernou inhibíciou tvorby fibrínu, ale aj so skutočnosťou, že sa na pozadí tejto terapie vyvíja trombocytopénia. V tomto prípade existujú dve možnosti trombocytopénie. V prvom variante je krátkodobá, rýchlo opravená trombocytopénia po vysadení heparínu spojená s jeho schopnosťou aktivovať funkciu agregácie krvných doštičiek, potencovať účinok iných stimulantov agregácie a oslabiť protinádorový účinok prostacyklínu. V druhom imunitnom variante, spolu so zvýšenou intravaskulárnou agregáciou a konzumáciou trombocytov v mikrotromboch, sú detegované špecifické autoprotilátky proti určitým receptorom krvných doštičiek.
Medzi ďalšie komplikácie liečby heparínom patria alergické reakcie, osteoporóza, priapizmus a pokles hladiny antitrombínu III.
V posledných rokoch sa uskutočnilo veľké množstvo komparatívnych štúdií na posúdenie účinnosti, bezpečnosti a vhodnosti klinického použitia nefrakcionovaných a nízkomolekulových heparínových prípravkov. Bolo zistené, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou majú väčšiu biologickú dostupnosť (viac ako 3-krát), keď sa podávajú subkutánne ako nefrakcionované prípravky. Polčas eliminácie je 2 až 4 krát dlhší u heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, čo prispieva k predĺženiu periódy liečiva. V tomto ohľade môžu byť liečivá s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou podávané 1 až 2-krát denne. Rozdiely vo farmakokinetike sú spôsobené nižšou tendenciou heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou viazať sa na plazmatické proteíny, ako je glykoproteín bohatý na histidín, faktor trombocytov 4, vitronektín, fibronektín, Willebrandov faktor a iné, takže nefrakcionované prípravky heparínu sa odstraňujú v dvoch fázach: fáza rýchlej saturácie atď., Sa odstraňujú v dvoch fázach: fáza rýchleho nasýtenia atď., Fáza sa odstraňuje v dvoch fázach: fáza rýchleho nasýtenia atď. väzba na proteín a fáza renálneho klírensu. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sú takmer úplne odstránené obličkami.
Prípravky nefrakcionovaného heparínu sa podávajú intravenózne, vo forme kvapkových infúzií, subkutánne, intramuskulárne. Nízkomolekulárne heparíny sa podávajú subkutánne, intramuskulárne a niektoré liečivá sa podávajú orálne.
Prínosy heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou majú menšiu pravdepodobnosť vzniku trombocytopénie. Možno, že do značnej miery, je to spôsobené tým, že použitie týchto liekov má nižšie percento hemoragických komplikácií. Na základe týchto vzorcov liečba s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou nevyžaduje takú opatrnú laboratórnu kontrolu ako liečba nefrakcionovanými liekmi.

Často sa ako laboratórna kontrola účinnosti liečiva, času zrážania a rekalcifikácie celej krvi, čiastočného tromboplastínového času v rôznych modifikáciách stanoví aktivovaný čas zrážania. Tieto techniky však nie sú veľmi citlivé. Nie sú veľmi citlivé na nízke koncentrácie heparínu v krvi. Test aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT), ako aj času trombínu (alebo lepšieho trombincalcium) je o niečo náchylnejší. Pri použití APTT testu sa ukázalo, že pri liečbe heparínom (nefrakcionovaný heparín), aby sa dosiahol terapeutický účinok, je potrebné predĺžiť čas o 1,5 - 2,5 krát. Špecifickejšie sú spôsoby založené na meraní aktivity trombínu, keď je inhibovaný plazmou pacienta liečeného heparínom (t.j. je stanovená anti-IIa-antitrombínová aktivita heparínu). S touto formuláciou sa zvyšuje citlivosť metódy, keď sa do plazmy zavedie trombín so zvýšenou aktivitou a aktivita sa zaznamená s použitím chromogénneho substrátu (napríklad S-2288).
Pri monitorovaní liečby liekmi s nízkomolekulárnymi heparínmi je zvlášť dôležité stanovenie plazmatickej anti-Xa aktivity. Ako indikátor reakcie by sa mali použiť chromogénne substráty. V tomto ohľade je zaujímavé porovnať pomer aktivity antitrombínu a anti-Xa v rôznych prípravkoch heparínu. V nefrakcionovanom heparíne je približne rovný 1. V nefrakcionovaných heparínoch je tento pomer: pre dalteparín - 2,2, logiparín - 1,5, nadroparín - 3,5, enoxoparín - 3,9 [2]. Otázky týkajúce sa dávkovania heparínových liekov a kontroly liečby rôznych ochorení sú opísané v mnohých publikáciách, referenčných knihách a príručkách [3 - 6].
V posledných rokoch sa uskutočnilo množstvo štúdií s analýzou veľkých skupín pacientov na základe porovnávacieho hodnotenia klinickej účinnosti nefrakcionovaných a nízkomolekulových heparínových prípravkov. Podľa J. Hirsta [7] sa pri liečbe venóznej trombózy nefrakcionovanými heparínmi a perorálnymi antikoagulanciami pozoroval opakovaný venózny tromboembolizmus v 0,8% prípadov, pri liečbe nefrakcionovanými liekmi a perorálnymi antikoagulanciami - v 3,2% prípadov. Úmrtnosť v prvom prípade bola 3,2%, vrátane pľúcnej embólie - 0,1% av druhom prípade 5,9%, vrátane pľúcnej embólie - 0,2%. Ťažké krvácanie počas liečby heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou bolo 3% a nefrakcionované - 6,7%, nízke krvácanie v prvom prípade bolo 11%, v druhom - 9,9%. Zlepšenie ukazovateľov venogramu v prvom prípade bolo 65,3%, v druhom - 52%. Podľa F.J.J. Turpie [8], mortalita pri liečbe venóznej trombózy nefrakcionovaným heparínom bola 7,1% a pri liečbe nízkomolekulového heparínu 3,9%. Pri nestabilnej angíne má nefrakcionovaný heparín a heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou podobné účinky z hľadiska prevencie smrti, infarktu myokardu, revaskularizácie atď. [9].
V literatúre existujú dôkazy, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sú bezpečnejšie z hľadiska hemoragických komplikácií ako nefrakcionované heparíny s poruchami cirkulácie mozgu [10].
Ak zhrnieme vyššie uvedené, môžeme konštatovať, že v súčasnosti väčšina výskumníkov považuje nízkomolekulárne heparíny za rovnocenné s nefrakcionovaným heparínom. Ako však už bolo uvedené, majú niekoľko výhod. To vysvetľuje skutočnosť, že po 13 rokoch klinického použitia lieky s nízkou molekulovou hmotnosťou postupne nahrádzajú nefrakcionovaný heparín v mnohých oblastiach medicíny.
Výskyt heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou na klinike sa časovo zhodoval so zavedením ďalších nových priamo pôsobiacich antikoagulancií. Ide predovšetkým o hirudín, jeho deriváty, ako aj syntetické a peptidové inhibítory trombínu. Tieto liečivá nepotrebujú endogénne kofaktory, najmä antitrombín III. Treba však poznamenať, že v prípade nebezpečenstva krvácania je ťažké zastaviť otravu týmito liekmi, pretože ešte nemajú špecifické antagonisty. Medzitým sa účinok heparínov odstraňuje špecifickými antagonistami - protamínsulfátom, polybrenom a ďalšími.
Na základe výhod, ktoré majú heparíny, sa aktívne hľadá antikoagulanciá s priamym účinkom medzi sulfatovanými polymérmi. Najmä pentosan, dermatan atď. Polysulfáty sa tiež používajú v zahraničí v klinickej praxi. V špecifickej aktivite a bezpečnosti použitia sú však horšie ako heparíny.
V laboratóriu patológie a farmakológie hemostázy Hematologického výskumného centra Ruskej akadémie vied [11] sa vyvíja nový antikoagulačný chitorín, ktorý je zmesou heparínu a polysulfátu chitosanu s určitou molekulovou hmotnosťou a stupňom sulfatácie. Toto zloženie je spôsobené tým, že autori po prvý raz dokázali preukázať schopnosť chitosan polysulfátu potencovať antikoagulačný účinok heparínu. Chitorín, ktorý má špecifickú aktivitu blízku heparínu, má menší vplyv na koncentráciu krvných doštičiek v krvi a má nižšiu hemoragickú aktivitu. Dokončenie predklinických štúdií ukazuje nízku toxicitu chitorínu.
Takže po dobu 60 rokov používania na klinike preukázali heparínové prípravky vysokú účinnosť pri prevencii a liečbe trombózy a DIC. Za posledných 13 rokov bolo možné identifikovať výhody nízkomolekulových heparínových prípravkov oproti nefrakcionovaným prípravkom. Heparíny sú základom pre vývoj nových antikoagulancií s priamym účinkom.

1. Barkagan Z.S. Hemoragické ochorenia a syndrómy. M., Med., 1988.
2. Anotácia: heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (S). Brit J Haematol 1995, 90: 1.
3. Barkagan Z.S. V knihe: Hematology Guide, ed. AI Vorobyov, M., Med., V.2, 1985, str.160.
4. Bokarev I.N., Schepotin B.M., Ena Ya.N. Intravaskulárna koagulácia. Kyjev, Health, 1989.
5. Štúdium krvného systému v klinickej praxi. Ed. GI Kozinets a V.A. Makarova, M. Triad-X, 1997.
6. Mashkovsky MD Drogy. V.1, Charkov, Torsing, 1997, str.
7. Hirsh J, et al. Nízkomolekulárny heparín u pacientov s akútnym venóznym tromboembolizmom. Thrombos Haemostas 1995; 74 (1): 360.
8. Turpie AJJ. Nové terapeutické možnosti pre heparíny: čo ponúka heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou? Trombóza a trombolýza 1996; 3: 145.
9. Fragmin počas nestability v študijnej skupine pre ochorenie koronárnych artérií (FRJSC). Nízkomolekulárny heparín počas nestability pri ischemickej chorobe srdca. Lancet 1996; 347: 561.
10. Kay R, Wong KS, Yu YL a kol. Nízkomolekulárny heparín pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. Štúdia Fiss. N Engl Med 1995; 333 (4): 1588.
11. Drozd N.N., Makarov V.A., Bashkov G.V. et al., Účinok súčasného podávania heparínu a chitosan sulfátu na hemostázu. Exp. a klin. pharmacol, 1996, 59, 1, 30.

Článok sumarizuje globálne skúsenosti s používaním trombolytických liekov na akútny infarkt.

Publikácia O Liečbu Kŕčových Žíl

Ktorá masť pre vonkajšie hemoroidy je lepšia a efektívnejšia na liečbu?

Masti na vonkajšie hemoroidy sa používajú ako samostatný nástroj alebo ako súčasť komplexnej liečby. Účinok masti je zameraný na odstránenie akútnej bolesti, svrbenia, pálenia a uvoľnenia zápalového procesu.

Návod na použitie sviečky s výťažkom belladonna

Rektálne sviečky s belladonou by mali byť v lekárni každej rodiny. Pomáhajú nielen s hemoroidy a zápcha, ale tiež veľmi účinné pre ženské a mužské ochorenia.